申请新型农村合作医疗制度补助资金表

省（区、市）申请新型农村合作医疗制度补助资金表卫生厅（局）（公章）:截止年月日财政厅（局）（公章）:资金筹集到位情况(万元)建立新型农村合已参加合市（地）申请中央作医疗制度的县作医疗农级财政安序农业人口农民个人乡村集体县级财政省级财政财政合作备注合计医疗补助号名称民人数(人)数(人)缴费组织支持安排补助排补助资安排补助其他资金(万元)资金资金金资金1234567总计审核人(签字):负责人(签字):审核人(签字):负责人(签字):卫生厅(局)填报人(签字):审核人（签字）：负责人（签字、公章）：财政厅(局)填报人(签字):专员办审核意见（可另附）：