医药费报销单

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2024-05-25
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[公司名称]医药费报销单职工姓名所属部门填表日期：2024年5月25日家属姓名性别年龄与职工关系就诊地点其他费用票据张数应报金额实报金额医药费用明细就诊日期治疗费检查费西药费中药费￥0.00￥0.00￥0.00￥0.00￥0.00合计0￥0.00￥0.00实报金额人民币（大写）万仟佰拾元角分申医财报人务务签字：复复日期：核签字：核签字：出纳：日期：日期：复核：附注：1、报销医疗费必须凭医疗部门专用收据和公费医疗专用处方底联。2、报销人须提供就诊当日病史、药物明细单、治疗明细单、检查化验报告等，住院病人需提供出院小结。

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