医疗费用申报表

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2024-05-25
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申报单位：医疗费用申报表医保卡号：姓名：参保类别□公务员补助□基本医疗保险□住院保险□特殊人群医疗人员类别□在职□退休□其他：费用类别(门诊、住院)发票张数总金额提供资料：1、医疗费用收费收据；2、费用清单；3、门诊病历或出院小结复印件；4、医保卡或身份证复印件；5、转院介绍信回执；6、化验单；7、其他相关资料单位经办人（申报人）：联系电话：领取人：申报时间：领取时间：注：本表一式二份，由单位经办人（申报人）填写，谢谢合作。某市社会保险事业局（制）

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