个人社会保险登记

姓名个人社会保险登记表户籍身份证号码联系地址及邮政编码本市______________________(城镇/非城镇）户籍外省市______________________(城镇/非城镇）户l籍户籍地址联系电话及邮政编码（移动电话）联系电话政治面貌（固定电话）缴费起始年月缴费基数文化程度个人序号（单位人员填写）参加城镇社会保险一般人员首次缴费l征地人员首次缴费参加小城镇社会保险个人独立缴费人员还需填写以下三栏内容缴纳形式个体工商户及其帮工l自由职业者个人差额缴费缴费卡银行选择非全日制从业人员（小时其他工）_______________中国银行工商银行农商银行l招商银行农业银行浦发银行自由职业者、个体户及其帮工8%l14%医疗保险缴费比例选择以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。本人签名（或盖章）填表日期注：1、空格或划线部分，填表人必须手工完成，准确填写；方框“○”为选择项目，以“⊙”表示；2、单位从业人员填写表或至“参加城镇社会保险”或“小城镇社会保险”栏目，并请在表式“本人签名（或盖章）”处签名确认；3、个人独立缴费人员填写表式所有栏目（除“个人序号”栏），并请在表式“本人签名（或盖章）”处签名确认。差额缴费